Fiche de synthèse : échodoppler cardiaque d’une prothèse valvulaire aortique

Analyse d’une prothèse valvulaire aortique: (modèle : ________ , numéro :___________ ). 

Etape 1 : analyse morphologique de l’anneau prothétique, de l’élément mobile et recherche d’écho anormaux. Une attention particulière pour la recherche d’un blocage partiel ou complet de l’élément mobile ou son ouverture retardée. En cas de doute, l’ETO et la radio cinéma peuvent être proposées s’il s’agit d’une prothèse mécanique.  

Piège : 

•	Un fil de suture se présente comme un écho dense, immobile, attaché à la collerette.
•	Intervention de Bentall : un petit hématome est banal, pouvant être observé en antérieur à l’ETT et en postérieur à l’ETO.  

Etape 2 : recherche d’une régurgitation

L’analyse des fuites à l’ETT se fait pour les prothèses aortiques en coupe parasternale petit axe passant par l’orifice aortique et permet de préciser le siège intra ou para prothétique de la fuite. 

Les fuites intraprothétiques

•	Les fuites intraprothétiques physiologiques sont fréquentes dans le cas des prothèses mécaniques. Il s’agit de fuites minimes, qui dépendent du modèle de la prothèse :
•	Les prothèses à double ailettes : deux petits jets latéraux et un petit jet central.  
•	Les prothèses à disque :
o	La prothèse de Björk : deux petits jets périphériques (en ETT).
o	Les prothèses à disque Medtronic : un jet de fuite central.
•	Les prothèses à billes de Starr ne s’accompagnent pas de fuites physiologiques à l’ETT, mais à l’ETO couleur on peut observer des flux protosystoliques en rapport avec du sang déplacé par le retour de bille en systole.
•	Les bioprothèses : il est fréquent d’observer une petite fuite centrale physiologique.    
 
•	Les fuites intraprothètiques pathologiques : 
•	La thrombose de prothèse. 
•	Le pannus. 
•	La végétation obstructive.
•	Dans le cas des bioprothèses, on peut en plus observer : 
1.	Une dégénérescence primaire fibro-calcaire. 
2.	Une dégénérescence primaire non fibro-calcaire due à une déchirure (exceptionnelle).
3.	Une distorsion annulaire rencontrée dans le cas de pose d’une prothèse surdimensionnée par rapport à l’anneau.  

Les fuites paraprothètiques : écartons d’emblée les minimes fuites paraprothètiques physiologiques détectées en post opératoire immédiat et dont l’origine est l’absence d’endothélialisation de la ligne de suture de la prothèse à l’anneau, pour dire que les fuites paraprothètiques sont toujours pathologiques en rapport avec deux étiologies :

•	Les causes mécaniques qui sont dues au lâchage d’un point de suture et s’observent dans le post opératoire immédiat. Cette désinsertion peut être limitée et rester asymptomatique, ou être importante (> à 50 % de la circonférence) et engendrer une insuffisance cardiaque ou une hémolyse. 
•	Les causes infectieuses

Etape 	3 : recherche d’une sténose

1.	Vmax : doit être recherchée par doppler continu en multipliant les incidences mais dans 9/10 des cas, la V max est obtenue dans le cas des prothèses par voie apicale. Une valeur > à 3,5 m/sec est très évocatrice d’obstruction. Néanmoins ce seuil est variable en fonction du modèle de la prothèse. 
•	Starr > à 3,2 m/sec.
•	Bjork et la Saint Jude > à 2,5 m/sec.
•	Saint Jude régent > à 2 m/sec.
•	Bioprothèses > à 2,4 m/sec.
•	Homogreffe > à 1,9 m/sec.   

2.	Gradient moyen : une valeur ≥ à 35 mmHg est fortement suspecte d’obstruction. 

3.	Surface fonctionnelle : calculée par l’équation de continuité, elle doit être comparée à la surface fournie par le fabricant (voir tableau en fin de chapitre). En général, une surface < à 1 cm2 est pathologique. Le diamètre sous aortique est parfois difficile à mesurer avec une prothèse. Dans ce cas, il est conseillé d’utiliser la valeur retrouvée en pré opératoire.    

4.	Index de perméabilité : correspond au rapport entre la Vmax sous aortique et la Vmax aortique, les deux étant mesurées sur le même flux aortique obtenu par doppler continu.
•	Un index < à 30 % est pathologique
•	Un index entre 30 et 45 % est normal
•	Un index > à 50 % se voit en cas d’homogreffes. 

Situations où l’on peut trouver un gradient élevé sans dysfonction de prothèse :

•	Le Mismatch.
•	L’hyperdébit : anémie, fièvre, hyperthyroïdie...
•	Accélération des vitesses sous aortiques.
•	Phénomène de restitution de pression : notamment, pour les prothèses à double ailettes de petite taille ≤ à 21mm.  

	19 mm	21 mm	23 mm	25 mm	27mm	29mm	
Bioprothèses avec armature							
Medtronic Mosaic	1.20	1.22	1.38	1.65	1.80	2	
Hancock II	ND	1.18	1.33	1.46	1.55	1.60	
Carpentier-Edwards Perimount	1.10	1.30	1.50	1.80	1.80	ND	
Prothèses mécaniques							
Medtronic-Hall	1.19	1.34	ND	ND	ND	ND	
St Jude Medical Standard	1.04	1.38	1.52	2.08	2.65	3.23	
St Jude Medical Regent	1.60	2	2.20	2.50	3.60	4.40	
MCRI On-X	1.50	1.70	2	2.40	3.20	3.20	
Carbomedics	1	1.54	1.63	1.98	2.41	2.63	
Sorin Bicarbon 	ND	1.66	1.96	ND	ND	ND	
         Surface effective des différentes prothèses en fonction de leur taille